与社会保障的其他项目相比，医疗保障有四个“不一样”：

一是提供给需方的东西不一样。

二是供方的多少不一样。

三是供需双方掌握信息的程度不一样。

四是保障的效果不一样。

在2007年完成的《病与医》一书中，我对如何走中国特色医疗卫生改革发展道路，协调推进“供”、“需”、“保”、“管”四方的改革进行了思考。2009年3月，我国医药卫生体制改革方案发布，一大批相关配套文件随后陆续出台，医药卫生体制改革进入正式实施阶段，成效逐步显现：基本医疗保障基本实现全民覆盖、待遇水平进一步提高；基层医疗卫生服务体系进一步健全，基础设施和人才队伍建设全面加强；基本公共卫生服务均等化有序推进，重大公共卫生服务项目陆续实施；基本药物制度开始建立；公立医院改革试点开始启动。在参与我国医改方案制定和推动医改相关政策措施落实的过程中，以及关注和研究奥巴马医改方案的过程中，我对如何加快健全我国医疗保障体系、顺利推进医药卫生体制改革做了进一步的思考。

我深深体会到，与社会保障的其他项目相比，医疗保障有四个“不一样”：一是提供给需方的东西不一样。其他的社会保障项目，如养老保险、失业保险等，个人缴费以后，受益时得到的是钱，只不过是得到的钱多少不同而已。可医疗保障，需方得到的不是钱，而是服务。二是供方的多少不一样。其他的社会保障项目一般只有一个供方，如社保经办机构。医保的供方不只一个，而是多个，是从药品、医疗器械的生产、流通、销售、使用、报销到医疗卫生服务的提供等一个长长的链条。从医疗卫生服务的提供来看，既有大医院，又有基层医疗卫生机构，还有公共卫生机构；从医疗保障的经办机构来看，涉及卫生、人社、民政等多个部门。三是供需双方掌握信息的程度不一样。一般的社保政策如就业、低保等大家都可以通过各种途径了解和掌握，在医疗方面，供方和需方之间掌握信息程度的差异太大，信息严重不对称，医生诱导需求的现象普遍较易发生。四是保障的效果不一样。其他的保障项目保的是基本生活，医疗保障虽然保的也是基本的医疗卫生，但是却关乎百姓的健康乃至生命，处理不好会引发大的矛盾，造成大的影响。可见，医疗保障涉及多个利益相关方，相互之间的关系错综复杂，对这一点要有清醒的认识。

医疗保障体系的根本作用是保障好每一位社会成员的健康，而医疗保障体系本身也存在一个是否“健康”的问题，判断一国医疗保障体系健康程度的指标有很多，我在此着重强调四个比例指标。

第一个是政府卫生投入在财政支出和卫生总费用中所占比例，其高低可以反映政府对卫生事业发展的支持力度，以及是否在卫生事业发展中发挥了主导作用。

第二个是个人自负卫生费用占卫生总费用的比例，表明个人的疾病风险特别是大病风险造成的经济负担能够在多大程度上通过社会化渠道得到有效化解，其高低可以反映个人在医疗保障体系中承担的责任是否适度。这在很大程度上取决于医疗保障制度的覆盖面及其提供的保障水平。

第三个是商业保险支付的医疗费用占卫生总费用的比例，其高低可以反映出政府保障机制和市场保障机制在分散疾病风险、提供医疗保障方面（保方）的职责界定是否比较合理。

第四个是民营医疗机构在医疗服务市场所占比重，反映政府和社会力量在提供医疗服务方面（供方）的职责界定是否比较合理。

总的来讲，一个比较“健康”的医疗保障体系，应该是政府职能充分到位又不越位、个人责任适度、市场保障机制作用得到充分发挥、社会力量办医积极性得到充分调动的体系，即政府主导、多元共举。下面，结合医改方案以及近两年来对深化医药卫生体制改革的继续思考，就近期、中期和远期如何推进我国医疗保障体系建设和进一步改善四大比例指标，择要强调和补充说明以下几点：

近期（到2012年底）：主要是围绕医改方案，做好“落实、评估、规划”工作。

（一）落实

医改方案已就2009—2011年医药卫生体制改革工作提出了明确要求。我把它概括为推进“五个基本”，即基本医疗保障制度建设、基本药物制度建设、基层医疗卫生服务体系建设、基本公共卫生服务逐步均等化建设和探索出一条公立医院改革的基本路径。在改革实践中，我深深体会到，医改方案各项重点工作能否进一步得到有效落实，财政部门支持医改的职能作用能否得到充分发挥，很大程度上取决于能否继续推动实现好如下三大转变：从“单向落实”补助政策到与医疗卫生机构进行“双向互动”；从“双向互动”到与卫生、人社、民政等部门进行“多方联动”；从“多方联动”再到引导社会力量广泛参与的“阳光操作”。

1.从“单向落实”到“双向互动”。

财政部门通常扮演单向落实支持及补助政策的角色，对医疗卫生机构“一家一家地补、一项一项地补”，很少触及医疗卫生机构管理体制、运行机制的变革。为支持医改，仅2009—2011年间各级财政新增卫生投入就达到8500亿元，要确保巨额资金产生预期社会效益，就必须改变财政部门单向落实的角色，以投入促改革，努力与医疗卫生机构实现双向互动，通过完善对医疗卫生机构的投入政策促使其转变管理体制和运行机制，提高服务质量与效率。为此，一是要在基层医疗卫生机构，大力推广安徽等地综合改革的经验。基层医疗卫生机构取消药品加成后，如果简单采取收入减多少就由财政补多少的做法，就难以改变基层医疗卫生机构“人浮于事”、服务质量与效率不高的现状，并不能实现改革的最终目标。在这方面，安徽等地以实施基本药物制度为契机，统筹推进包括人事制度、收入分配制度、管理体制、补偿机制等在内的综合改革，并实行“统筹算账、综合补助”的做法，很有借鉴意义，符合在基层医疗卫生机构实施基本药物制度、实施绩效工资以及乡村联动的客观要求，构建了机构新的运行机制。下一步，要继续大力推广这一经验，推动基本药物制度建设和基层医疗卫生机构改革取得新的更大进展。二是要在公立医院，更加坚定地推进综合改革。公立医院改革的根本目的是合理配置和有效利用卫生资源，因此，要重点搞好管理体制和运行机制改革，强化医院内部管理。这也是完善补偿机制的基础。在管理体制上要积极探索“四分开”的有效途径；在法人治理结构方面要鼓励积极探索以理事会为主要形式的多种方式；在人事管理、收入分配方面，要建立能进能出、能上能下的人力资源管理机制，实行真正的以绩效为核心的收入分配制度，充分调动医务人员的积极性。在体制机制改革的基础上，同样对公立医院实行统筹算账，综合补助。三是中央财政通过以奖代补的方式，对实施基本药物制度、推进综合改革进展较快、效果较好的地区给予奖补。

2.从“双向互动”到“多方联动”。

医疗卫生机构的资金来源渠道多样，包括医保基金付费、政府补助和个人付费。而医保基金又涉及多个部门，包括卫生部门主管的新农合、人社部门主管的城镇职工医保和城镇居民医保以及民政部门主管的城乡医疗救助。因而，以投入促改革，不仅仅是要以政府投入促改革，而且要借鉴江苏、天津等地经验，充分发挥医保基金的作用，进一步健全多头补偿机制，实现财政、卫生、人社、民政等部门多方联动，促进医疗卫生机构体制机制改变。

多头补偿概括起来包括如下几方面内容：一是去掉“黑色”收入。将基层医疗卫生机构原来药品收入中不合法、不合规的部分剔除。二是消化部分“灰色”收入。通过基层医疗卫生机构加强内部管理，加强监督检查，提高服务质量和效率，降低运行成本，强化绩效考评，实施绩效工资来消化。三是合理调整医疗服务价格。四通过医保基金补偿。基层医疗卫生机构因取消药品加成减少的收入，理应通过提高偏低的医疗服务价格从医保基金获得补偿，但在目前群众看病难、看病贵的大环境下，在全国范围内大幅提高医疗服务价格有不小的难度，因此，新农合和居民医保等医保基金在按现行医疗服务价格补偿服务成本的基础上，还可以对基层医疗卫生机构因取消药品加成减少的收入等给予补偿。由于取消药品加成客观上降低了医保基金的支付额，而各级财政对新农合、居民医保的补助标准逐步提高，因此，发挥医保基金的补偿作用不仅是可行的，而且是应该的。五是核定财政补助。地方财政要加大投入力度，对核定后应由财政承担的收支差额在预算中足额安排。中央财政可通过以奖代补方式给予一定补助。

引入多头补偿，实行多方联动，一是有利于加快基本药物制度改革的进程；二是有利于完善医保制度，有效引导“小病进社区”、“小病不出乡”，缓解大医院看病难、看病贵的问题，也减轻了医保基金的负担；三是有利于逐步理顺医疗服务价格形成机制；四是有利于转变政府卫生投入机制。在建立健全基层医疗卫生机构多头补偿机制的同时，在公立医院改革中也要大力推动建立多渠道补偿机制。公立医院补偿机制改革的内容可以归纳为“一个取消”、“一个增设”、“一个调整”，即逐步取消药品加成，增设药事服务费，调整部分技术服务费标准，并通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以解决。(未完待续)