中期（2013—2020年）：重在推动医疗保障体系的“统一化”、“多元化”。中期前半阶段还要在对2012—2015年医改工作进行充分评估的基础上，做好2016—2020年医药卫生体制改革和医疗保障制度建设的规划工作。

（上接7月8日第五版）

3.从“多方联动”到“阳光操作”

“单向落实”到“双向互动”，从“双向互动”又到“多方联动”，在更大的范围内调动了多方参与改革的积极性，但这还只是局限于政府部门与医疗机构之间，要充分调动社会相关方面参与医改、加强监督的积极性，还要进一步将财政的医改投入资金“暴露在阳光下”，实行“阳光操作”，变财政资金“难要好花”的状况为“好要难花”，让医改资金的使用者切实感到有压力要把医改资金花好。实现阳光操作重点要做好以下工作：一是夯实基础管理工作。为此，要尽快修订医院财务制度和会计制度，进一步规范医院财务管理行为，强化成本核算，使得医院财务信息能够真实完整地反映医院经营运行状况，便于社会监督。同时，还要充分发挥会计师事务所等中介机构对医院财务管理和会计核算的审计监督作用，以及代理记账的作用，并加快推进医院信息化建设，准确反映医院运行相关信息。二是切实加强医疗卫生机构的绩效考核，并将其逐步公开。着力建立健全基层医疗卫生机构绩效考评体系，根据服务项目的具体内容，制定相应的绩效考评办法，并将考核结果与财政补助资金挂钩。三是推进医疗保障信息公开。国务院决定从2010年起试行编制社会保险基金预算，加强社会保险基金管理，规范社会保险基金收支行为，也为下一步社会保险基金信息公开创造了前提条件。此外，医保经办机构也应积极向社会公开基金收支结余信息、报销政策等，便于社会监督。四是推进政府卫生支出预算公开。财政医疗卫生支出预算也要按照全国人大的要求，逐步扩大预算公开的范围，增加预算公开的内容。同时，要加强对整个医改资金使用情况的绩效考核，并根据考核结果改善资金投入结构与方式。

近期除继续着力推动“三大转变”外，还要注重推进以下工作：一是在新农合和城镇居民医保中引入分档缴费政策。允许不同的居民从几档不同的缴费水平中自愿选择，并相应享受不同的医疗费用补偿政策，更好地满足参保人员的差异化需求。当然，在具体实施过程中，要避免选择高缴费率和高报销率的以大病风险高的人为主，进而给基金收支平衡造成压力这一“逆向选择”问题。二是尽快取消城镇职工医疗保险个人账户，个人缴费进入统筹基金，相应实行门诊统筹。《病与医》虽谈及这个问题，但我仍然认为要加快推动此项工作。三是完善工伤保险和生育保险制度。包括基本解决企业老工伤人员的工伤问题、进一步完善工伤保险制度的工伤预防功能以及提高生育保险待遇，适当延长产假天数等。四是切实加大解决医疗服务供给的力度。在医疗保障体系不断健全，人民群众的医疗服务需求更多释放出来的同时，要提高医疗服务能力、调整和完善医疗机构布局等。此外，要在成本控制方面取得明显进展。五是加快推进电子病历和居民健康档案信息系统建设，以及覆盖医疗机构人、财、物的管理信息系统建设，在有条件地区建立涵盖各类医疗机构的统一医疗公共服务平台。六是加快人才建设，开展初诊制试点。

（二）评估

对医改三年工作进行评估。从2010年下半年起，即研究制定医药卫生体制改革评估方案，建立起一整套科学的评价体系，细化指标，从供方、需方、保方、管方等各角度对医改方案的落实情况和实施效果进行全面评价。同时，引入问责制，对落实不力、效果不明显的工作任务，要查找原因，追究责任，明确改进思路。2011年两会后即开展全面评估工作。

（三）规划

在评估医改三年工作的基础上，继续“乘胜追击”，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，结合卫生事业和社会保障事业发展的“十二五”规划，在2011年底制定出台《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2012—2015)》，规划下一步需要完成的工作目标和具体任务。此外，建议在2011年底或2012年初以中共中央、国务院名义召开一次全国医药卫生体制改革大会，总结三年医改经验，具体部署2012—2015年医改工作。

中期（2013—2020年）：重在推动医疗保障体系的“统一化”、“多元化”。

所谓“统一化”，一是医疗保障体系的管理体制和相关制度要尽可能统一。具体来讲包括：（1）医疗保险、新农合、医疗救助各项医疗保障工作应由社保部门统一管理，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度，设置多个缴费档次，城乡居民可在多档之间自由选择缴费档次参保。之所以由社保部门而不是卫生部门统一管理各项医疗保障工作，主要是考虑到卫生部门很大程度上还扮演了“办医院”的角色，与供方有较多的利益联系，由社保部门管理医疗保障制度有利于完善监督制约机制，更好地保护需方的利益。（2）基本统一机关事业单位职工和企业职工的工伤政策及管理体制。（3）在保留工伤保险制度独立性的同时，实行由医疗保险经办机构对工伤保险的统一经办管理。（4）将生育保险纳入城镇职工医疗保险制度，实现制度的统一和管理经办的统一。二是在全国基本建立起标准统一、网络统一的电子医疗信息系统。奥巴马医改的一项重要措施就是推广标准化的包括电子病历等在内的电子医疗信息系统，美国计划在未来5年每年花费100亿美元在所有医疗机构建立这一系统，由此每年可节省770亿美元的医疗费用。我国也应在中期大力推进统一的电子医疗信息系统建设，将目前以医院为单位的封闭的医疗诊断信息通过网络在不同医疗机构之间实现共享，从而更有效地利用医疗资源，降低医疗成本，减少医疗事故，加强医院管理。为此，一方面要由国家卫生行政部门牵头加快研究制定全国统一的电子医疗信息系统技术规范和标准。另一方面国家也要安排专项资金对系统的建设给予必要支持。

所谓“多元化”，一是进一步完善医疗保障体系的多元筹资渠道，如城镇职工医疗保险筹资机制由在职职工缴费、退休人员不缴费改为在职职工和退休人员都要缴费，政府对城镇职工医疗保险基金给予补助等；二是医疗服务的提供主体更加多元，社会力量办医与近期相比有明显进展，在医疗服务市场所占份额超过20%。三是医疗保障体系支柱多元化，商业保险在提供医疗保障和参与经办社会医疗保险方面有较大突破。四是多管齐下，从严控制医疗费用。

此外，中期前半阶段还要在对2012—2015年医改工作进行充分评估的基础上，做好2016—2020年医药卫生体制改革和医疗保障制度建设的规划工作。

中期的具体政策，除在《病与医》一书中提到的建议以外，再强调和补充以下几点：

（一）完善多元筹资

由于老年人的医疗消费水平明显高于其他群体，今后，随着人口老龄化形势的不断发展，医疗保障筹资也将和养老保障一样面临较大压力，特别是在我国城镇职工基本医疗保险制度不需要退休人员缴费的情况下。为此，有必要进一步健全医疗保障多元筹资机制：

1.调整退休人员不缴费的政策。退休人员也应以退休金为基数缴纳一定比例的医疗保险费，这也与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的缴费政策相一致。具体缴费比例可考虑与职工缴费比例2%一致。为减少政策实施可能面临的阻力，可考虑逐步到位并在提高退休人员养老金水平时从增量中安排缴费所需资金。

2.政府对城镇职工基本医疗保险基金给予一定补助。中篇曾就医疗保障制度采取一般税收筹资模式和专项社保税（费）筹资模式各自的优缺点进行过分析，并比较了不同国家的做法。我在日本考察时还了解到，日本医疗保障虽然是保险主导型，但为应对因人口老龄化而不断膨胀的医疗费用负担，财政对医疗保障筹资给予了较多的补助。在2008年，日本专门建立了以75岁以上老人为对象的高龄医疗制度，所需资金10%来自于老人的缴费，40%来自于其他医疗保险基金，50%来自于财政补助。就我国情况而言，政府对新农合和城镇居民医保都给予了较高比例的补助，城镇职工医疗保险则主要是通过单位和职工个人缴纳的医疗保险费筹资。下一步，一方面应继续坚持社会保险为主导的医疗保障制度模式，充分发挥专项社保税（费）的筹资职能。另一方面，为避免城镇职工医疗保险制度过于依靠专项社保税（费）筹资可能带来的医疗保险费率偏高、费基较窄、不利于促进就业以及低收入群体难以被纳入制度覆盖范围等问题，也应适当增加一般税收在城镇职工医疗保险筹资中的比重。具体来讲，一是退休人员按照退休金的2%缴纳医疗保险费的同时，政府可按其退休金的6%给予匹配缴费。二是政府要继续做好帮助关闭破产企业及困难企业职工和退休人员参加医疗保险工作。三是必要时政府对城镇职工医疗保险基金每年按一固定比例给予补贴。

3.调整新农合筹资结构，适当提高农民个人缴费的比重。与城镇职工医疗保险制度不同，新农合筹资目前的问题主要是过多依靠财政补贴，农民个人缴费比重偏低。大部分地区新农合基金80%左右来自于财政补助，农民个人缴费约占20%左右。在试点初期，财政补助所占份额较高，有利于推动试点工作的开展，加快制度扩面。随着制度的逐步成熟和农民收入水平的提高，应在稳步提高财政补助绝对水平的前提下，合理降低财政补助在新农合筹资中所占比重，适当强化个人参保缴费的责任。到2020年，财政补助所占比重建议从目前的80%左右逐步下调到50%-60%左右。

（二）大力发展多元办医

从国际经验看，社会力量在提供医疗服务方面发挥着重要作用。特别是初级医疗服务体系，在整个医疗服务体系中是最为市场化的，是社会力量发挥作用最大的领域。大多数发达国家，初级医疗服务主要是个体开业或以合伙制形式开业的全科医生提供的，全科医生诊所属于私营的营利性机构，政府或医疗保险经办机构向他们购买基本医疗服务和公共卫生服务。不仅法国、德国、荷兰等实行社会医疗保险模式的国家如此，英国、丹麦、新西兰等很多通过一般税收筹资实行免费医疗的国家也是如此。

相比之下，我国目前社会力量在提供医疗服务方面发挥的作用还很不够。我国非公立医疗机构床位数仅占总床位数的5.2%,一些地方规划本地区卫生资源时，经常以这个地区卫生资源的总需求量，来确定需政府举办卫生资源的规模，实际上是将民办医疗机构排除在外。医改方案出台以来，我曾经多次到各地调研，发现即便像广东、福建这些民营经济较为活跃的地区，尽管民营医疗机构数量不少，但大多都是“小打小闹”，难以形成有效的竞争。为推动多元办医，我们还有很多工作要做，特别要强调以下几点：

1.改革医疗机构分类管理制度，淡化营利性和非营利性的概念。为切实推进社会力量办医，有必要改革目前的医疗机构分类管理制度，淡化“营利性”和“非营利性”的概念，通过健全的医疗服务市场监管政策让所有类型医疗机构体现出公益性。国外一些国家私立非营利性医疗机构的发展，有其特定的宗教因素和其他政治、社会背景。而且，非营利性医疗机构之所以能够流行，一个重要原因是它不存在投资方对回报的要求，从而强化了医生对医疗机构的控制权，有利于更好地维护医生而非公共的利益。我国的社会文化传统不同于西方，如果一味强调非营利性为主导，不易实现民营医疗机构的大发展。实际上，能否促进公益性不取决于医疗机构的性质而取决于有关的监管政策，如果监管政策不落实，公立医院和民营非营利性医院同样体现不出公益性。只有切实健全医疗服务市场监管政策，才能使所有类型医疗机构体现出公益性。