争取到2020年，有15%的人口将商业医疗保险作为解决其基本医疗保障问题的主要途径。

除此之外，还应当争取有15%以上的人口将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充。

除设定商业医疗保险的覆盖面指标外，还应进一步明确商业医疗保险支出在卫生总费用中所占比例。

（上接7月13日第四版）

2.尽力实施政府购买卫生服务。世界银行出版的一份研究报告——《明智的支出——为穷人购买卫生服务》指出，大量证据表明，医疗卫生领域的大多数服务和产品是可以由非政府机构优质廉价提供的，政府购买服务与直接举办机构提供服务相比，既可以保证效率，也能够实现公平。很多国家近年来正在通过政府购买服务和外包等方式来改进医疗卫生服务的效率、生产率和消费者满意度。在我国，推动实行政府购买服务，有利于为各类医疗卫生机构提供公平的竞争平台，也有利于提高卫生投入使用效率、提高卫生服务质量、促进医疗卫生机构运行机制改革和转变政府卫生管理职能。近年来，财政部积极推动政府购买卫生服务，并安排了专项奖补资金，各地也都做了大量工作，具备了一定基础。中期应切实加大这方面的工作力度，努力做到“应买尽买”。

有些人反对购买服务，主张政府应当像对待基础教育一样把提供基本医疗服务的基层医疗卫生机构养起来。我认为，这种主张是站不住脚的，一般来讲，投入比较容易确定而产出难以进行科学考核的机构更有可能采取“养人、养机构”的做法，投入难以事先确定而产出比较容易考核的机构更应该采用购买服务的方式。基础教育采用“养人、养机构”的办法，至少有两方面的重要原因：其一，学校每年的工作量和任务是事先能够计划和控制的，相对比较明确，也就是说，政府如果把学校养起来的话，对学校的“投入”和预算的编制是比较容易确定。其二，教育的产出不容易进行准确考核，因此购买服务不易实施。教育特别是基础教育的效果如何，短期内不一定能够体现出来，而且这是不同年级、不同学科老师及学生个人共同努力的综合结果，具体到某位老师一堂课或一学期课的效果，很难找到一个比较客观的评价尺度进行量化考核，难以进行准确考核的产出自然难以进行有效的购买。相比之下，对基本医疗服务而言，一方面，具体每个医疗机构承担的工作量和任务取决于居民的医疗需求，但是居民基本医疗需求的大小和流向受很多因素影响，并不是医疗机构能够控制的，政府如果把医疗机构养起来，很难通过事先核定任务和编制预算的方式来合理确定对其投入的规模。另一方面，医疗机构具体产出的考核要比学校容易，经过治疗后疾病症状是否已经消除，一般的手术是否成功，这些考核和评价起来要相对简单，更具有可操作性，因而应尽可能通过购买服务的方式对提供这些服务的医疗卫生机构进行补偿，尽可能减少养人的方式。

3.调整完善医疗卫生机构布局的有关政策。目前关于医疗卫生机构布局的有关政策规定也不利于促进社会力量提供基本医疗服务。比如，每个乡镇应当有一所政府举办的乡镇卫生院的规定，虽然有利于更好地保证基本医疗服务的可及性，但客观上也对社会力量办医构成了一定制约。随着民营医疗机构的逐步发展壮大，以及交通条件的进一步改善，在中期的后半段，要本着“凡是社会力量可以举办的地方，政府就应当逐步退出”的原则，大力开放初级医疗服务市场，积极稳妥推进基层医疗卫生机构的产权制度改革，使社会力量在提供初级医疗服务方面发挥越来越重要的作用。

4.要努力推动民办非营利医疗机构在医保定点、人才引进、职称评定等方面与公立医院享有同样的待遇。

（三）促进保障支柱多元化。

在《病与医》中，我曾就促进商业医疗保险发展、实现医疗保障支柱多元化有所论述，提出商业医疗保险应坚持差异化、低成本和集中化战略，并争取到2020年覆盖15%的人口。下面，就发展商业医疗保险的任务目标和政策措施再明确或补充如下几点：

在任务目标方面：要明确的一点是，2020年商业医疗保险覆盖15%的人口，应当是有15%的人口将商业医疗保险作为解决其基本医疗保障问题的主要途径，除此之外，还应当争取有15%以上的人口将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充。应当说，只要政策设计合理，这一目标是可以实现的。据统计，2000年，法国、瑞士、美国、荷兰、加拿大等国商业医疗保险覆盖了60%以上的人口，澳大利亚、奥地利、爱尔兰、比利时等国也都覆盖了30%--60%的人口。在奥巴马医改方案中，进一步扩大医疗保险制度覆盖面、实现全民医保的目标也主要是依托商业保险公司完成的。需要强调的一点是，除设定商业医疗保险的覆盖面指标外，还应进一步明确商业医疗保险支出在卫生总费用中所占比例，初步考虑，到2020年这一比例应争取达到15%左右。

在政策措施方面，着重强调以下几点：

1.鼓励投保商业医疗保险。基本医疗保险要开口子，允许参保人员或参保单位退出，转而投保商业医疗保险，其每年缴费由征收机构相应划拨给商业医疗保险机构。商业医疗保险机构应保证提供不低于社会医疗保险的待遇。

2.通过商业医疗保险化解社会医疗保障之外的风险。对社会医疗保险不予报销的个人自付比例部分及封顶线以上部分，或不属于报销范围的项目，应主要通过投保商业医疗保险进一步化解参保人员的风险。

3.大力推动社会医疗保障向商业医疗保险机构购买服务。在公开竞争的基础上，择优委托商业医疗保险机构来具体管理和经办社会医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助等工作。商业保险机构的经办费用可按适当比例从社会医疗保险基金中列支，或由财政部门给予必要补助。

4.规范商业医疗保险公司提供医疗保险的具体行为及补偿方式。保险公司在接受投保时，不得因投保人的健康状况或年龄等因素拒绝其参保或制定差异化的政策，同时政府根据不同保险公司投保人的年龄结构等因素，对保费收入加以必要调剂或给予适当补贴。此外，变目前定额补助为主的补偿方式为按规定比例报销医疗费用的补偿方式，强化商业医疗保险的风险保障功能。

5.出台商业医疗保险发展的税收优惠和财政激励政策。澳大利亚1998年制定的《私人医疗保险计划奖励法》规定，国民购买私人医疗保险，投保人可获澳洲政府回赠30%保费。在美国，联邦税法规定由雇主为雇员投保商业医疗保险的缴费免税，私人业主购买商业医疗保险的费用25%是免税的。据估算，政府为支持商业医疗保险而减免的税收每年约为560亿美元。此外，美国允许医疗储蓄账户的预付款项如同活期存款那样放在银行，不但有利息，而且利息部分不用纳税。我国也应进一步加大这方面的财税优惠政策。

6.借鉴美国健康维护组织（HMO）的运作经验，鼓励商业医疗保险机构与医疗机构的合作，推动医疗保险筹资与医疗服务提供职能的整合。

（四）多管齐下从严控制医疗费用。

医疗费用就像一柄只伸不缩的“魔杖”，保障制度越完善、保障水平越高，医疗费用就增长得越快，控制不好，会呈现几何级数增长。要对医疗费用进行控制，就要从源头入手，供方、需方、保方和管方等多方共举、多管齐下。

1.科学制定并严格执行区域卫生规划，合理配置资源。在医疗卫生机构设置、基本建设投资、大型检查治疗设备购置、人力资源配置等方面，统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量，避免重复浪费。禁止基层医疗卫生机构的贷款行为，严格限制公立医院的贷款行为。不管是公立医疗机构还是私立医疗机构，其基本建设和大型设备购置均需按程序严格审批。在这方面，国外也有经验可供借鉴。在澳大利亚，医疗机构固定资产投入采取严格的多级评审制度。服务机构须先提出服务计划，并陈述充足的业务理由，制订完整的项目计划，包括详细的项目成本核算。然后，州卫生主管当局根据本部门的战略规划重点选择要报送的项目，并制订州一级的总体计划，由州政府报内阁和财长审批。在捷克，为了控制医院盲目建设、引进高档设备，政府规定，无论是公立医院还是私立医院，新建房屋、购买大型设备必须经过卫生部门批准。

2.完善定价制度，规范诊疗行为。进一步完善定价制度和集中招标采购制度。推进反腐倡廉建设，对医药购销领域的不正之风进行严厉打击。对基本药物目录和基本医疗保险目录进行严格管理，新增目录药品或替换目录药品必须对药品的有效性和成本效益进行严格论证和分析。制定规范化的临床路径，规范诊疗行为。彻底切断医院、医生及药商之间的经济利益联系，严格控制“大处方”行为。严格限制高档医疗器械、高档医疗耗材和高档药品的利用，杜绝不必要的“大检查”行为。

3.加快信息系统建设。以传统的、纸张为基础的医疗卫生系统是影响医疗卫生服务质量和效益乃至出现“大处方”、“大检查”的基本根源，也是医保控费管理薄弱的基本根源。中期要加大加快这方面的建设步伐，用技术控制费用，改善服务，杜绝谋私。

4.合理界定个人责任。美国兰德公司一项对比研究表明，95%的自费人群组与免费人群组相比，人均费用下降60%；而且医疗服务的次数与用药量也随自付比例的增加而减少，但整体来看并不影响被保险人的健康状况。因此，大多数国家更加强调患者的个人责任，除了强调个人要养成良好的卫生习惯、自觉预防疾病外，还规定个人对医疗费用必须自付一定比例，以防止对医疗服务的过度利用。在英国，除老人和儿童外，门诊看病取药已改成收费，牙科治疗费用也开始自费。因此，一方面，要引导群众树立科学的医疗消费观念，改变“多吃药、吃贵药、看名医、住名院、重复检查、高档检查”等不良医疗消费倾向。另一方面，在加大医保投入、提高医保报销水平的同时，还要给个人自付留有一定空间。对于特需医疗服务，由个人直接付费或通过商业健康保险支付。对于基本医疗服务，医保报销也不是越高越好，当报销达到一定比例时，一般不宜再继续提高。对于重大疾病，可以考虑在下一步提高财政对新农合和城镇居民医保的补助标准时，从中抽出一部分专门用于解决重大疾病的二次补偿。此外，在群众中普遍开展疾病预防等公共卫生工作，也能“以小投入省大钱”。

5.改革付费机制，充分发挥医保基金作用。付费机制改革是控制医疗费用的一个十分重要的环节，其重要性还未引起足够重视，中期应大力推广。现实的情况是，“医生点菜、病人买单”。患者的“散户”特征，决定了其难以与医疗机构在谈判中“平起平坐”，必须由医保经办机构作为患者的代表，发挥集团购买者的作用，通过推行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，对医疗机构实施制约和监控。同时,也要切实增加参保者对医保经办机构的影响力，并促进医保经办机构的竞争。

6.健全医疗费用考核评价机制。根据医疗机构的收入结构、药品收入所占比重、医疗费用增长速度、医疗收入和药品收入核算规范程度等因素，加以考核评估，表扬和奖励先进，批评和处罚落后。中华医学会副会长刘俊教授讲过一个故事，他当上海市卫生局长时，接到一位教师患者来信，信上说：他住院以来发现隔三差五地要进行抽血化验，仔细观察后发现，这个医院的医生集资买了一台用于化验的仪器，若不加大抽血化验的力度，不仅分不到红，而且还不了本付不了息。信的最后质问刘局长：在公共汽车上，有人拿了我的钱包，我们称之为小偷；现在我不仅被别人拿了钱包，而且还被别人抽了血，我把他们称为什么呢？希望这种事情不要再发生了！其实，解决这个问题的办法也很简单，一是不能容忍集资参股买设备赚钱这种事，二是考核检查结果的阳性率指标就行了。要制定一系列指标对医疗管理效率进行考核，如床位使用率、医生日均门诊人次数、平均住院天数、门诊均次费用、住院均次费用、事故发生率等。

总之，一方面，要想方设法弱化服务提供方诱导需求的效应；另一方面，要给管理者提高效率、降低费用的压力和动力。建议中期在中央和省级层面，由统计部门统计城乡医疗费用的变化情况，接受社会监督。

远期（2021—2040年）：主要是进一步加大中期提出的各项政策措施的落实力度，使全体社会成员都能够享有比较充分的基本医疗保障。

医疗保障制度实现城乡统一；个人自负卫生费用在卫生总费用中的比重下降到10%—15%之间并基本稳定；困难群体和大病个人负担过重部分能得到更好解决；商业医疗保险覆盖面超过35%，在卫生总费用中的比重不低于20%；多元办医的格局基本形成，社会力量在医疗服务市场份额达到40%左右，初级医疗服务市场基本实现民营化；效率、公平、成本问题得到均衡解决。